Le nom du produit sur le flacon n’a pas été validé avant que Denis Boutin ne reçoive ce qui devait être un médicament pour son insuffisance cardiaque, selon le rapport du coroner André-H. Dandavino est devenu public la semaine dernière. L’infirmière s’est trompée de flacon et à la place, l’homme de 74 ans a reçu 30 milligrammes (mg) d’Ativan, un opioïde contre l’anxiété, par voie intraveineuse. La dose normale pour ce produit est de 1 à 2 mg, a expliqué le Dr Dandavino au Journal. Moins d’une heure plus tard, M. Bouten vomissait et avait des difficultés à respirer. Il a été transporté à l’hôpital, où il est décédé la nuit même.
Plus tôt dans la journée au CHSLD de Saint-Jean-sur-Richelieu, les ressources humaines ont entrepris des démarches pour remplacer le personnel manquant, mais sans succès. Alors qu’il y aurait normalement deux infirmières en chef sur le sol, il n’y en avait qu’une avec 74 patients sous ses soins «en raison d’un manque de personnel». » Après tout, Ativan n’aurait jamais dû être abordable. Le médicament doit être conservé dans une boîte verrouillée au réfrigérateur en tout temps, note le Dr Dandavino. L’ex-femme de Denis Boutin se souvient à quel point le père de ses deux garçons aimait son nouveau CHSLD “avant que la pandémie ne détruise tout”. “Ils l’ont bien traité. Il avait accès à des soins, à des activités comme le bingo et était bien entouré. Je l’ai même entendu chanter pour la première fois de sa vie », raconte Lise Grenon avec une boule dans la gorge. “Avec la pandémie, tout s’est effondré”, poursuit-il au téléphone. Le personnel conduisait. Il n’a jamais vu les mêmes personnes. Ça sentait deux fois plus mauvais, il y avait des couches sales dans les couloirs. Quelque chose avait vraiment changé. » Ce décès, qualifié de violent par le coroner, rappelle l’importance d’avoir une loi sur le ratio patients-infirmières, estime Denis Grondin, président de l’Association des professionnelles en soins de la Montérégie-Centre. « Plus la charge de travail d’une infirmière est importante, plus le risque d’erreur est grand. Fixer des limites de patients par infirmière est le moyen de s’éloigner de cela pour que cela ne se reproduise plus », insiste-t-il. Selon lui, une infirmière avec 74 patients à sa charge en CHSLD pour un quart de jour est « problématique et dangereuse. » “Pour le public, quand il y a des proportions qui ne semblent pas bonnes, cela remonte à la haute direction”, explique-t-il. Le Groupe Santé Nadon, qui exploite ce CHSLD privé, n’a pas répondu à notre demande d’entrevue. Avez-vous des informations à partager avec nous sur cette histoire ? Vous avez un scoop qui pourrait intéresser nos lecteurs ? Écrivez-nous ou appelez-nous directement au 1 800-63SCOOP.